2020-09-11
各銀保監局，各保險公司，中國保險行業協會：
為進一步落實《健康保險管理辦法》（銀保監會令2019年第3號）有關要求，規范保險公司健康管理服務行為，切實提升專業化服務水平，促進商業健康保險穩健發展，現就有關事項通知如下：
一、明確服務要求
（一）保險公司提供的健康管理服務，是指對客戶健康進行監測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發生、發展，保持健康狀態的行為，包括健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等。
（二）保險公司提供健康管理服務的目的，是通過預防疾病發生、控制疾病發展、促進疾病康復，降低疾病發生率、提升健康水平；豐富健康保險業務內涵，強化風險管理專業能力；促進健康服務資源的合理使用，優化健康服務資源的配置與整合。
（三）保險公司提供的健康管理服務應當在遵守國家相關法律規定的前提下，符合科學、安全、有效的要求，不得開展涉及以下情形的服務：
1.自行開展屬于醫療機構執業許可范圍內的服務；
2.安全性不確切或明確存在安全性問題；
3.涉及倫理風險或存在倫理問題；
4.未經醫學證實的技術和方法或已被證實無效的技術和方法；
5.無法客觀評價或結果不可靠的檢測方法；
6.與客戶健康需求明顯不相關聯的服務；
7.其他不適合開展的服務。
（四）保險公司提供健康管理服務應遵循以下要求：
1.根據公司自身服務能力、客戶需求和健康保險業務特性，科學合理設定健康管理服務內容、確定服務價格；
2.主動告知客戶健康管理服務的內容、流程、標準、期限以及注意事項和可能發生的風險，并獲得客戶的知情同意。如有第三方服務合作機構參與，須一并告知；
3.獲取客戶健康數據時應當獲得客戶授權同意；
4.未經客戶授權不得對外提供客戶個人信息或任何健康數據，依法保證數據安全和保護個人隱私；
5.建立客戶健康管理服務評價反饋及投訴處理機制；
6.其他要求。
（五）保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%，并應在條款中明確健康管理服務的主要內容，同時在精算報告中說明其定價依據。
保險公司單獨提供健康管理服務的，應簽訂健康管理服務合同并在合同中注明服務內容和服務價格。
單獨提供健康管理服務的，不得與保險產品捆綁強制銷售，不得強制要求購買保險產品的客戶購買健康管理服務。
二、規范業務運行
（六）保險公司應建立覆蓋健康管理服務全流程的相關管理制度，指定專門的部門和人員負責健康管理服務的管理和實施。
（七）從事健康管理服務的人員應具有保險專業知識、相關醫學教育背景或者取得健康管理師職業資格證書。
保險公司應建立健康管理人才隊伍培養體系，并對健康管理服務人員進行定期培訓。
（八）保險公司應建立健康管理服務信息系統,實現客戶健康信息變化和健康管理服務的記錄和管理功能。
保險公司健康管理服務信息應與客戶投保、理賠等信息實現共享。
（九）保險公司不能自行開展的健康管理服務，可根據需要與健康管理服務機構、醫療機構、康復服務機構、護理服務機構合作，豐富健康管理服務內容，滿足客戶多樣化、個性化的健康需求。
（十）保險公司應選擇具備其服務領域相關執業許可或經營資質的健康管理服務合作機構開展合作。
保險公司應充分運用衛生健康部門、市場監督管理部門、民政部門、信用評估機構、行業協會等的公開信息，對健康管理服務合作機構進行遴選。
（十一）保險公司應在與健康管理服務合作機構的合作協議中增加服務質量的約定內容、違約條款以及違約中止合作相關條款，明確服務責任，保護客戶合法權益。發生違約中止合作的，依照合作協議解約后，將相關情況報送保險行業協會。
保險公司應建立對健康管理服務合作機構的定期評價監督機制，加強評價結果的運用，督促服務機構改善服務質量，提升服務水平。
（十二）保險公司應向社會公眾披露其健康管理服務相關信息，在公司官網上對包含健康管理服務的保險產品或單獨提供的健康管理服務項目、合作機構名單等進行信息披露。披露信息應當遵循真實、完整、及時、有效的原則，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。
（十三）保險公司應規范開展和提供健康管理服務。保險公司總公司對分支機構開展健康管理業務負管理責任。總公司應對分支機構開展健康管理業務情況進行定期檢查，并將檢查結果報送銀保監會及其所在地派出機構。
（十四）保險公司應建立完善內部問責機制，針對出現的違規問題或重大風險事件，對相關責任人予以內部問責，并將問責情況報送銀保監會及其所在地派出機構。
三、強化監督管理
（十五）健康管理業務相關統計信息每半年報送一次。每年7月31日之前報送本年度上半年業務統計情況；每年1月31日之前報送前一年度業務統計情況和健康管理業務開展情況報告，內容應真實、完整、有據可查。
（十六）健康管理服務中發生重大事故和突發群體事件的，保險公司應第一時間啟動突發事件應急工作預案，組織開展處置工作并及時向銀保監會及其所在地派出機構報告有關情況。
（十七）銀保監會及其派出機構依法采取多種形式，對保險公司健康管理服務進行監管。對保險公司違規開展健康管理服務損害客戶合法權益、出現重大風險或產生惡劣影響的，依法采取相應監管措施，并可依法進行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關。
（十八）支持保險行業協會積極開展行業自律，引導保險公司依法、合規開展健康管理服務。支持行業協會按照公開透明的工作原則，探索建立健康管理服務合作機構評價體系。支持行業協會建立保險公司健康管理業務交流平臺，牽頭組織行業共同制定服務、技術、數據等相關標準，建立相關信息共享機制。
本通知自下發之日起執行。《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》（保監發〔2012〕73號）同時廢止。
2020年9月6日