2023-03-15
推動(dòng)建立醫(yī)保信用體系，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和監(jiān)管具有重要意義。醫(yī)保基金作為支付方需要增強(qiáng)市場(chǎng)約束力，蕪湖市醫(yī)保局通過推動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)，盡可能地打擊整治各種醫(yī)療亂象，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，保證醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在監(jiān)管下有序競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)化醫(yī)療市場(chǎng)營(yíng)商環(huán)境，通過強(qiáng)監(jiān)管節(jié)約醫(yī)保基金和參保人自費(fèi)費(fèi)用，促進(jìn)消費(fèi)復(fù)蘇。
一、以信用鑄劍，護(hù)醫(yī)保基金安全
自醫(yī)保局成立以來，一直將打擊欺詐騙保守護(hù)醫(yī)保基金安全作為重要的政治任務(wù)，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，形成了包括全覆蓋檢查、專項(xiàng)檢查、交叉互查、智能監(jiān)管于一體的較為完備的監(jiān)管體系，取得了不錯(cuò)的成果。但隨著打擊整治工作深入推進(jìn)，常態(tài)化監(jiān)管工作進(jìn)入攻堅(jiān)階段，傳統(tǒng)的協(xié)議管理和行政處罰模式單一。自2021年以來市醫(yī)保局引入醫(yī)保基金信用監(jiān)管，逐步構(gòu)建以協(xié)議管理、行政處罰和信用監(jiān)管互為支撐的三位一體新型監(jiān)管體系。2022年6月，制定發(fā)布了《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療保障醫(yī)保醫(yī)師信用等級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》和《蕪湖市醫(yī)保基金監(jiān)管信用修復(fù)管理辦法(試行)》共五項(xiàng)制度，從信用管理到信用修復(fù)，從定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、零售藥店到醫(yī)保醫(yī)師，全流程全領(lǐng)域完成了信用體系的制度建設(shè)。2022年以來，以信用評(píng)分方式把1964家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，以增加檢查頻次和扣除保證金等手段對(duì)失信對(duì)象進(jìn)行限制，以信用為支撐的新型監(jiān)管體系對(duì)打擊欺詐騙保形成了強(qiáng)大震懾力，2022年全年查處違規(guī)醫(yī)保基金8450.16萬元，較2021年減少1898.65萬元，同比下降18.35%，取得積極成效。
二、以信用筑基，植市場(chǎng)營(yíng)商沃土
強(qiáng)化以信用為主導(dǎo)的分級(jí)監(jiān)管體系，通過各種手段優(yōu)化市場(chǎng)營(yíng)商環(huán)境。一是信用決定檢查頻次。通過推進(jìn)信用體系建設(shè)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)分類監(jiān)管，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，加大對(duì)失信對(duì)象的檢查頻次，減少對(duì)守信對(duì)象的檢查頻次，對(duì)守信企業(yè)除開展全覆蓋檢查及相關(guān)舉報(bào)線索核查外，原則上不再另行開展檢查，減少行政檢查活動(dòng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的影響，優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域市場(chǎng)營(yíng)商環(huán)境。二是信用延伸應(yīng)用范圍。傳統(tǒng)的監(jiān)管模式下除行刑銜接外，醫(yī)保監(jiān)管信息難以與其他部分進(jìn)行銜接，但信用監(jiān)管的分級(jí)制可以輕松延伸至其他社會(huì)領(lǐng)域，(表達(dá)讓讀者不太理解)醫(yī)保領(lǐng)域信用監(jiān)管數(shù)據(jù)定期同步到信用蕪湖平臺(tái)，2022年以來產(chǎn)生信用等級(jí)數(shù)據(jù)2000余條已全部上傳信用蕪湖，為政府部門社會(huì)管理、政策制定提供服務(wù)，為金融機(jī)構(gòu)和利益相關(guān)方提供信用信息查詢服務(wù)。三是信用引導(dǎo)行業(yè)自律。通過信用承諾制，全市2000余家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽署信用承諾書，醫(yī)保部門在全市廣泛開展醫(yī)保違法違規(guī)自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)主動(dòng)暴露問題的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從輕或減輕處罰，對(duì)未主動(dòng)暴露問題但在抽查復(fù)查中發(fā)現(xiàn)問題的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加大處罰力度，并認(rèn)定為不誠(chéng)信表現(xiàn)進(jìn)行誠(chéng)信扣分，通過信用體系進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)保行業(yè)自律，督促各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)形成不敢失信、誠(chéng)實(shí)守信的自我意識(shí)，打擊整治違法違規(guī)亂象，讓本分合法經(jīng)驗(yàn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擁有良好的營(yíng)商環(huán)境。
三、以信用為媒，促市場(chǎng)消費(fèi)復(fù)蘇
強(qiáng)化醫(yī)保信用體系建設(shè)，構(gòu)建新型的監(jiān)管體系，把信用作為一個(gè)媒介，依托信用等級(jí)數(shù)據(jù)，提振醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)信心，進(jìn)一步方便參保人看病就醫(yī)購(gòu)藥，從醫(yī)保領(lǐng)域促進(jìn)市場(chǎng)消費(fèi)復(fù)蘇。一是信用促進(jìn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)展，2022年為醫(yī)保部門實(shí)施信用評(píng)價(jià)的首年，通過計(jì)分制區(qū)分各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，優(yōu)秀等次的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可全額返還保證金，優(yōu)先預(yù)付醫(yī)保基金，讓“信用”轉(zhuǎn)化為守信對(duì)象“看得見、摸得著”的“真福利”，一定程度上利于企業(yè)回流資本，進(jìn)一步擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)，促進(jìn)消費(fèi)復(fù)蘇。二是信用促進(jìn)患者就醫(yī)購(gòu)藥，以往參保人外出就醫(yī)需提前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)外證明等材料，隨著醫(yī)保信用體系建設(shè)的深入，異地就醫(yī)備案實(shí)行個(gè)人承諾制，因暫時(shí)不能提供備案所需材料的，可以提供個(gè)人承諾書，并按規(guī)定及時(shí)完整補(bǔ)充登記備案所需資料，即可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，享受相關(guān)醫(yī)保待遇。通過信用承諾制方便參保人就醫(yī)購(gòu)藥，增加了醫(yī)療領(lǐng)域跨省跨市的經(jīng)濟(jì)交流，促進(jìn)了市場(chǎng)消費(fèi)復(fù)蘇。