2020-01-10
為進(jìn)一步履行醫(yī)保監(jiān)管職能，管好老百姓的“救命錢”，不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”，近日，湖州掛牌成立全國(guó)首家醫(yī)療保障反欺詐中心。該中心承擔(dān)日常醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查、參保人員外傷稽核調(diào)查、投訴舉報(bào)案件的核查處理、稽核內(nèi)審等方面職能。這是湖州自去年5月入選國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)后又一次重大部署。
記者從市醫(yī)保局獲悉，成為國(guó)家試點(diǎn)后，湖州制定《湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案》，整體謀劃推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制創(chuàng)新、方式方法創(chuàng)新、技術(shù)手段創(chuàng)新，取得階段性成效，醫(yī)?；疬\(yùn)行穩(wěn)中向好，支付能力穩(wěn)中有升，醫(yī)?；疬^快增長(zhǎng)勢(shì)頭基本遏制，醫(yī)保支出大為節(jié)省。
醫(yī)保反欺詐中心成立后，湖州將以此為載體，進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保治理，積極爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)示范，奮力爭(zhēng)當(dāng)市域醫(yī)保治理現(xiàn)代化排頭兵，加快建設(shè)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展先行示范區(qū)，努力開創(chuàng)新時(shí)代湖州醫(yī)療保障工作高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展新局面。
醫(yī)保部門將進(jìn)一步整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公檢法等多部門力量，完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，真正形成部門間信息互通、結(jié)果互認(rèn)、力量疊加的監(jiān)管格局；發(fā)揮杭嘉湖紹區(qū)域協(xié)同治理聯(lián)盟在加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管、信用體系建設(shè)、數(shù)據(jù)互通共享等方面的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生“1+1>2”的監(jiān)管效果；做深第三方監(jiān)管，細(xì)化對(duì)第三方監(jiān)管力量的執(zhí)法能力、業(yè)務(wù)素養(yǎng)的評(píng)價(jià)體系，提升監(jiān)管實(shí)效；加強(qiáng)醫(yī)療保障研究專家?guī)?、醫(yī)療專家?guī)?、藥學(xué)專家?guī)?、法律專家?guī)?、?huì)計(jì)審計(jì)專家?guī)臁拔鍘?kù)”建設(shè)，探索與高校聯(lián)合創(chuàng)建醫(yī)保治理研究院，打造醫(yī)保治理的綜合智庫(kù)。
加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，根本在于深化醫(yī)保改革，堵塞制度漏洞，建立引導(dǎo)合理治療、獎(jiǎng)懲分明的制度機(jī)制。接下來(lái)，湖州將按照“保障基本、全域推進(jìn)、多元支付、績(jī)效評(píng)價(jià)”原則，全面推進(jìn)總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合支付方式改革，市域推行住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、門診結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按參保對(duì)象付費(fèi)、康復(fù)類住院按床日付費(fèi)；按照“控基金”“控質(zhì)量”雙控思路，配套制定支付方式改革績(jī)效評(píng)估辦法；深化非公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品醫(yī)保支付價(jià)管理改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付價(jià)格全覆蓋，堵塞醫(yī)保基金支出漏洞；深入推進(jìn)藥價(jià)保聯(lián)動(dòng)改革，優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，引導(dǎo)合理治療。
湖州還將深入排摸當(dāng)前醫(yī)保違規(guī)情況，突出醫(yī)保違規(guī)行為易發(fā)、多發(fā)領(lǐng)域，整合全系統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍力量開展交叉執(zhí)法、異地執(zhí)法，依法實(shí)施嚴(yán)厲打擊。同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、外配處方電子監(jiān)管系統(tǒng)、藥店藥品“進(jìn)銷存”系統(tǒng)、人臉識(shí)別和視頻音頻監(jiān)控系統(tǒng)，建立線上信息分析提醒、線下落地嚴(yán)打的“智慧+監(jiān)管”模式，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管全天候、全過程。