2020-07-13
據中國政府網消息，國務院辦公廳9日印發關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(國辦發〔2020〕20號)。指導意見提出，加大對欺詐騙保行為的懲處力度，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。
指導意見指出，醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。但受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。
指導意見提出，到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。
指導意見提出，建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立部門聯動機制，
指導意見提出，全面建立智能監控制度。建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。
指導意見提出，建立和完善舉報獎勵制度。統籌地區及以上醫療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。
指導意見提出，建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
指導意見提出，建立綜合監管制度。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。
指導意見要求，強化醫?；鸨O管法治及規范保障。制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。
指導意見提出，加強醫?；鸨O督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，筑牢基金監管內控防線。
指導意見提出，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
指導意見提出，統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。
指導意見提出，協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。