2020-11-24
關于印發《贛州市醫療保障定點醫療機構信用評定與管理暫行辦法》的通知
贛市醫保信用聯席字〔2020〕1號
贛州市醫療保障基金監管工作和信用體系建設國家試點工作聯席會議成員單位，各縣（市、區）醫療保障局，贛州經濟技術開發區醫療保險事業管理局、贛州蓉江新區人力資源和社會保障局:
經贛州市醫療保障基金監管工作和信用體系建設國家試點工作聯席會議同意，現將《贛州市醫療保障定點醫療機構信用評定與管理暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
（此頁無正文）
贛州市醫療保障基金監管工作和信用體系建設國家試點工作聯席會議
2020年6月4日
（此件主動公開）
贛州市醫療保障定點醫療機構信用評定與管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步建立醫療保障信用體系，加強和規范贛州市醫療保障定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《贛州市醫療保障信用管理暫行辦法》（贛市府辦發〔2020〕3號）和國家、江西省有關規定，結合實際，制定本細則。
第二條 本辦法適用于與本市醫療保障經辦機構簽訂醫療保險定點醫療機構服務協議（以下簡稱“定點服務協議”）的定點醫療機構的信用管理工作。
第二章 評定對象
第三條 本市定點醫療機構簽訂定點服務協議且生效滿1年的，應當按照本辦法規定進行信用等級評定。
第四條 根據醫療機構業務開展情況設定信用評定指標， 進行信用等級分類評定。
第五條 定點醫療機構所屬分支機構、內設科室、工作人員的醫療保障信用行為納入定點醫療機構的信用等級評定范圍。
第三章 評定內容與等級
第六條 定點醫療機構信用評定的內容主要為是否按照有關法律、政策規定和定點服務協議約定，履行自身權利及義務，誠信規范經營，維護醫療保險基金安全等。
第七條 定點醫療機構信用評定指標體系包括協議履行、基金績效、基金監管、滿意度評價、自律管理、社會信用、醫療機構服務能力評價七個方面，根據信用事件的性質、情節及涉及金額等因素賦分，并結合實際調整。詳見附件。
第八條 定點醫療機構信用分值采取最大值高優、標桿最優、最小值低優、實際值中優、分檔打分、升序排名等方法計分，詳見附件。
第九條 綜合評定總分值（以下簡稱評定總分值）為100分，采取累計積分的方式，通過信用評價指標體系評定的分值，對應形成“信用良好”A級（紅名單）、“信用一般”B級（白名單）、“信用較差”C級（灰名單）、“嚴重失信”D級（黑名單）信用等級，并按信用等級實施分類監管。
第十條 醫療機構信用等級：
（一）A級（紅名單），表示信用良好：評定總分值高于90分（含）。
（二）B級（白名單），表示信用一般：評定總分值高于75分（含），低于90分（不含）。
（三）C級（灰名單），表示信用較差：評定總分值高于60分（含），低于75分（不含）。
（四）D級（黑名單），表示嚴重失信：評定總分值低于60分（不含）。
第十一條 定點醫療機構有以下情形的，直接列入D級（黑名單）：
（一）因違法違規被解除定點服務協議或連續兩年被暫停定點服務協議的。
（二）在信用等級評定中弄虛作假的。
（三）因違法違規或不良事件被省級以上媒體曝光的。
（四）拒絕、阻撓或不配合監督檢查、拒不執行稽核決定或行政處罰決定的。
（五）受到行政處罰后拒不改正的。
（六）受到刑事處罰的。
（七）法律、法規、規章規定的其他情形。
第十二條 定點醫療機構信用等級以一個會計年度為評定周期，通過贛州市醫療保障信用信息平臺進行動態調整，期末分數清零后進入下一周期重新計算。信用主體的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
第十三條 定點醫療機構認為信用信息、信用評分和信用等級有以下情形的,可以申請信用異議：
（一）信用信息失效或與事實不符。
（二）信用評分和信用等級評定計算錯誤。
第十四條 信用異議通過贛州市醫療保障信用信息平臺向簽約定點經辦機構的主管醫療保障部門申請，并上傳異議證據材料。
第十五條 各縣（市、區）醫療保障部門收到信用異議的申請后，應在20個工作日內對其信用評定情況進行復核，將復核結果報請贛州市醫療保障局同意后再進行調整并于7個工作日內將調整結果向申請人反饋。
第十六條 定點醫療機構已主動糾正失信行為、消除不良影響、履行處理決定，并有以下情形的，可以通過在贛州市醫療保障信用信息平臺上傳證據材料進行信用修復：
（一）提供志愿服務。
（二）為貧困人員減免就醫費用、捐贈物資等公益行為。
（三）在重大公共事件中主動作為。
（四）下沉優質醫療資源，協助提升基層醫療服務能力，提高優質醫療資源可及性。
（五）經醫療機構申請、醫療保障部門批準的其它信用修復行為。
第四章 信用分類監管
第十七條 對A級（紅名單）定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）年度醫療保險統籌基金總額控制指標在預算基礎上增加1%-5%。
（二）經醫療機構申請、醫療保障部門批準，在實施門診統籌政策、慢性病刷卡結算、藥品集中帶量采購、執行公立醫院診療項目價格、零售連鎖門店定點申請、周轉金撥付等方面予以一定傾斜政策。
（三）在辦理稅務等行政許可過程中，實施“綠色通道”和“容缺受理”等便利服務措施。
（四）減少監管頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查、專項檢查部署進行監督檢查外，不另行對其開展檢查。
（五）納入年度醫療管理評價體系予以加分，并通過贛州市醫療保障信用信息平臺及其他渠道向社會宣傳。
（六）推送至贛州市公共信用信息平臺、國家企業信用信息公示系統（江西）等平臺進行守信聯合激勵。
第十八條 對B級（白名單）定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）年度醫療保險統籌基金總額控制指標執行年度正常預算。
（二）在辦理稅務等行政許可過程中，根據實際情況選擇性地提供“綠色通道”和“容缺受理”等便利服務措施。
（三）采取雙隨機檢查和專項檢查相結合的方式對其進行監督檢查。
第十九條 對C級（灰名單）定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）年度醫療保險統籌基金總額控制指標在預算基礎上下調5%。
（二）通過贛州市公共信用信息平臺推送信用風險提醒。
（三）推送至贛州市公共信用信息平臺、國家企業信用信息公示系統（江西）等平臺供監管部門審慎參考。
（四）列入重點監控對象，加強風險管理，提高監督檢查頻次，采取定期檢查、雙隨機檢查和專項檢查相結合的方式對其進行監督檢查。
第二十條 對D級（黑名單）定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）解除定點服務協議。
（二）下達整改通知書限期整改，對于拒不整改的，衛生健康部門視情況暫緩校驗。
（三）不予返還本年度定點機構服務質量管理預留考評金。
（四）納入年度醫療管理評價體系予以扣分，并通過贛州市醫療保障信用信息平臺及其他渠道向社會曝光。
（五）推送至贛州市公共信用信息平臺、國家企業信用信息公示系統（江西）等平臺進行失信聯合懲戒。
第二十一條 對定點醫療機構信用等級評定過程發現涉嫌違紀違法線索的，移交紀檢監察部門和公安部門處理。
第五章 附 則
第二十二條 定點醫療機構信用等級評定結果自公布之日起至下一評定結果公布之日內有效。
第二十三條 本辦法由贛州市醫療保障局負責解釋。
第二十四條 本辦法自印發之日起施行。
附件：《贛州市醫療保障定點醫療機構信用評定指標體系》