2020-11-19
規程（試行）》的通知
（皖醫保發〔2020〕18號）
各市醫療保障局、醫療保障經辦機構，局屬有關單位:
為推進全省統一的醫療保障經辦管理體系建設，進一步規范和統一全省醫療保障經辦服務管理工作，特制定《安徽省醫療保障經辦服務管理規程（試行）》，現印發給你們，請結合工作實際，認真貫徹執行。
????????????????????????????????????????????????????????????????????????安徽省醫療保障局
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年8月31日
安徽省醫療保障經辦服務管理規程（試行）
第一章 總 則
第一條 為切實做好醫療保障經辦服務管理工作，規范和統一全省醫療保障業務經辦流程，根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）、《中共中央國務院印發關于深化醫療保障制度改革的意見》及我省醫療保障相關政策規定，制定本規程。
第二條 醫療保障經辦規程是指醫療保障經辦機構依據相關法律法規和國家、省及本地區醫療保障政策規定，開展醫療保障經辦服務管理工作各業務環節的辦理規則與工作程序。
第三條 本規程適用于醫療保障經辦服務管理工作，主要包括：登記管理、征收管理、醫藥機構協議管理、就醫管理、支付管理、統計與分析、財務管理、稽核與監督、綜合管理等內容。
第四條 本規程所稱經辦機構是指醫療保障經辦機構。醫療保障經辦服務實行屬地化管理，各級經辦機構應明確崗位職責，建立管理、服務、監督、考核等工作制度，健全便民快捷的經辦服務管理體系，保證業務經辦的規范有序和優質高效。
第五條 本規程的制定及實施遵循依法經辦、簡政放權、放管結合、規范統一、城鄉統籌、優化服務、安全嚴密原則。
第二章 參保管理
第一節 職工參保管理
第六條 職工醫療保險覆蓋范圍
本省境內所有用人單位及其職工（含在當地就業的外國人）按照屬地管理的原則，參加所在統籌地區的職工醫療保險。駐皖鐵路、電力等行業，駐肥的中央和省屬機關、事業單位及其職工，參加省直職工醫療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以自行參加職工醫療保險。
第七條 單位參保登記
用人單位應當自成立之日起三十日內向當地醫保經辦機構提供《統一社會信用代碼證書》或單位批準成立的文件、《基本醫療保險單位參保信息登記表》（加蓋單位公章）申請辦理醫保登記。
用人單位或用人單位職工辦理職工基本醫療保險新參保或參保關系轉入的，視同參加了職工大病保險，同時應同步參加生育保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可憑本人有效身份證件向當地醫保經辦機構提交《職工基本醫療保險參保登記表》，申請辦理醫療保險新參保登記。
第八條 單位參保信息變更
用人單位的醫保登記事項發生變更的，應當自變更之日起三十日內，憑基本醫療保險參保單位信息變更登記表（加蓋單位公章）到醫保經辦機構辦理變更或者注銷醫保登記。
辦理變更統一社會信用代碼、法定代表人、注銷登記等需要提供必要的對應輔助材料。
第九條 單位新增人員參保
參保單位新增（恢復）人員，單位應當自用工之日起三十日內向所屬地經辦機構申請辦理職工基本醫療保險登記。申請時需提供參保人員有效身份證件復印件，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十條 參保單位人員減少
參保單位辦理人員減少，需提供參保人員有效身份證件復印件，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十一條 參保人員在職轉退休
參保人員在職轉退休，需提供退休審批材料，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十二條 參保人員死亡
提供派出所或醫院出具的死亡證明或殯葬場出具的火化證、訃告或發放撫恤金證明，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十三條 特殊人群參保辦理
港澳臺人員參加在職職工醫保：港澳居民來往內地通行證或港澳臺居民居住證、建立勞動關系的證明。
外國人參加在職職工醫保：外國人就業證件及居留證件，或外國人永久居留證。
第十四條 繳費基數核定
每年6月底前參保單位應到統籌地區醫保經辦機構申報本年度7月至次年度6月份的繳費基數，或與人社部門養老保險年度繳費基數申報同步，申報所需材料：
1.《基本醫療保險繳費基數申報表》（加蓋單位公章）；
2.人員繳費明細或電子盤；
3.上年度單位財務報表或支出明細表、上年度在職職工工資發放表。
靈活就業人員繳費基數申報憑有效身份證件即可。
第十五條 基本醫療保險關系轉移接續
轉入辦理。由參保單位或個人攜帶轉出地醫保經辦機構出具的《基本醫療保險參保憑證》到轉入地醫保經辦機構，填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》。轉入地醫保經辦機構發《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》至轉出地醫保經辦機構，在收到轉出地醫保經辦機構回復的《參保人員基本醫療保險信息表》后進行確認并將相關參保信息錄入數據庫，個人賬戶余額轉入財政專戶或經辦機構支出戶后，次月將余額全部劃入本人個人賬戶。
轉出辦理。本人或代理人在原單位辦理停保手續的次月到轉出地醫保經辦機構打印《基本醫療保險參保憑證》，攜帶憑證原件到轉入地醫保經辦機構辦理轉入。轉出地醫保經辦機構在接收到轉入地醫保經辦機構發來的《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》后，打印《參保人員基本醫療保險信息表》郵寄給轉入地醫保經辦機構。
第二節 城鄉居民參保管理
第十六條 城鄉居民醫療保險參保范圍
除應參加職工醫療保險以外的所有人員均為城鄉居民醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保對象。
城鄉居民原則上在戶籍地參加居民醫保；在校大學生、中職生統一在學校辦理參保登記。城鄉居民因流動就業、就學等原因，可在就業、就學或長期居住地按規定參加基本醫保。
第十七條 城鄉居民醫保參保繳費
城鄉居民原則上應在參保期結束前完成參保繳費，在繳費期截止前，參保居民提供本人身份證或戶口簿（居住證）到戶口所在地或者居住地村（居）委會進行信息登記并繳費。
新生嬰兒實行“落地”參保，原則上新生兒應在出生后90天內提交出生醫學證明、戶口簿等材料，補繳新生兒出生當年參保費用。
已實行網上繳費或銀行代繳方式等創新方式的，由各統籌地區具體規定。
第十八條 城鄉貧困群眾參保
重點救助對象等貧困群眾參加居民醫保，由統籌地區醫保經辦機構協調當地民政或扶貧部門并辦理參保手續。
第十九條 城鄉居民參保信息變更
參保居民因身份證號碼、姓名等信息錯誤需要變更的，應攜帶居民身份證（居民戶口簿）及時到參保地城鄉居民醫保經辦機構或授權代辦點辦理變更登記手續。
第二十條 醫保經辦機構應加強與人社、民政、公安、衛健、扶貧、殘聯等部門信息共享，精簡參保申辦材料。定期與公安、扶貧等相關部門比對信息，確保建檔立卡貧困人口全部參保。
第三章 醫藥機構協議管理
第一節 新增定點協議醫藥機構管理
第二十一條 依法取得執業資格的醫療機構和零售藥店，正式運營3個月后可按規定向執業（經營）地醫保經辦機構申請協議醫藥服務協議，為參保人員提供醫療（藥）服務。
第二十二條 統籌地區醫療保障部門根據全省統一要求制定新增協議醫藥機構的申請評估辦法，醫保經辦機構負責受理申請、開展評估、協商談判、簽訂協議。
第二十三條 醫保經辦機構對醫藥機構提交的申請材料要及時進行登記。對材料齊全的，應在規定時間內發放受理通知；申請材料不齊全的，應一次性告知申請人需要補正的材料及時限。
第二十四條 醫保經辦機構具體組織評估工作。評估流程應包括現場評估、公示等基本環節。評估的內容包括：醫藥機構資質情況、執業范圍、科室設置、專業人員配備、信息系統建設、財務管理制度、藥品耗材進銷存制度等。醫保經辦機構應根據評估內容確定標準并量化，評估時應按統一標準進行測評。
第二十五條 評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估不合格的應告知其理由，完成整改至少1周后可再次提交申請。
第二十六條 醫藥機構申請成為定點協議醫藥機構后，接入參保地醫保經辦機構醫療保障信息系統專網。醫療保障信息管理部門應為網絡連通、信息系統改造等提供技術支撐。
第二節 醫保協議簽訂與考核
第二十七條 醫保經辦機構與協議服務醫藥機構簽訂服務協議實行屬地管理與分級管理相結合。
第二十八條 醫保經辦機構應要求基層醫療機構按照《醫療保險服務協議》范本結合本地實際簽訂相應的醫保服務協議。
第二十九條 醫保經辦機構與定點協議醫藥機構簽訂醫保服務協議（以下簡稱服務協議），規范其服務行為。服務協議條款應明確雙方的責任、權利和義務，除包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務水平和質量、費用結算、協議期限及違約處理等基本內容外,還要進一步細化具體結算方式、支付標準、結算范圍和程序,醫療費用的審核、管理與控制措施,以及藥品(自費藥品)、診療項目(大型醫用設備檢查)以及(特殊)醫用材料的管理,以及即時結算服務、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等內容。服務協議文本按照國家和本省統一制定范本執行，可進行適當補充調整。
第三十條 定點協議醫藥機構根據國家和本省醫療保障法律法規及政策規定，依法依規開展醫藥服務。醫保經辦機構對定點協議醫藥機構進行協議管理，對協議履行情況進行考核。
第三十一條 醫保經辦機構應按照協議約定,及時足額與定點協議醫藥機構結算醫藥費用,要根據協議內容加強對定點協議醫藥機構的監管,利用信息化監控手段,實現對具體醫療服務行為的實時監控。實施醫保醫師制度，推行醫保醫師約談工作機制。
第三十二條 醫保經辦機構可通過舉報投訴、日常檢查、監控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，采取電話詢問、實地檢查、網絡監控和專項檢查等方式，對定點協議醫藥機構的協議履行情況進行檢查。
第三十三條 醫保經辦機構應對定點協議醫藥機構實行分級管理，通過經濟手段建立激勵與制約機制，按不同類別和級別分別確定評價內容和指標，并定期對定點協議醫藥機構進行評定，評定結果與基金預付、醫療費用審核結算等掛鉤。分級評定工作按照國家和本省有關分級管理相關規定執行。
第三節定點協議醫藥機構動態管理
第三十四條 定點協議醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療科目、機構規模、機構性質和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起10個工作日內向當地醫保經辦機構提出變更申請。其他一般信息應及時書面告知。
第三十五條 服務協議期滿，統籌地區醫保經辦機構與定點協議醫藥機構就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況和績效考核情況等決定續簽或退出。協商一致的可續簽服務協議，未達成一致的服務協議終止。續簽應由定點協議醫藥機構于服務協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。
第三十六條 醫保經辦機構可根據定點協議醫藥機構違約情況，依據協議采取約談、限期整改、暫停付費、拒付費用、暫停協議、終止協議等措施進行處理。
第三十七條 醫保經辦機構與定點協議醫藥機構暫停履行協議期間發生的醫保費用不予結算。暫停協議期結束，協議可繼續履行。由定點協議醫藥機構提出的暫停協議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為自動停止服務協議。
醫保經辦機構與定點協議醫藥機構之間的服務協議解除，協議關系不再繼續，醫保經辦機構不再結算醫療保險費用。定點協議醫藥機構發生協議中明確的相關嚴重違約行為，醫保經辦機構應解除服務協議，并向社會公布解除協議的醫藥機構名單。
第三十八條 定點協議醫藥機構自愿暫停協議、解除協議或不再續簽協議的，應提前1個月向醫保經辦機構提出申請。
第三十九條 定點協議醫藥機構的醫師或科室有違反服務協議管理要求的，可中止相關醫師或科室醫保服務資格，也可終止醫保結算。
第四十條 醫保經辦機構應通過醫保部門官方網站或微信平臺等官方渠道發布定點協議醫藥機構被暫停、解除或終止服務協議的相關信息，并與相關醫藥機構共同做好善后工作，保障參保人員的醫療待遇，妥善處理在院病人。
第四章 就醫服務管理
第一節 實名制管理
第四十一條 參保人就醫實行實名制管理。包含住院就醫、門診就醫、門診慢特病就醫。參保人應當持本人的有效醫療保障憑證就醫購藥，主動出示并接受查驗，不得將本人醫療保障憑證出租、轉借給他人使用。定點協議醫藥機構應當加強實名就醫管理，在提供醫藥服務時查驗參保人員的有效醫療保障憑證，對于冒用他人醫療保障身份就醫的人員，應當拒絕為其提供服務。特殊情況如參保人員因行動不便等原因委托他人代其購藥時，受托人需持本人有效身份證件及委托人醫療保障有效憑證到定點協議醫藥機構辦理登記并接受核驗。
有條件的地區可探索人臉識別、指紋識別等技術，推廣醫療保障電子憑證。
第二節 門診就醫
第四十二條 門診就醫是指參保人在定點協議醫藥機構，因疾病接受門（急）診醫療服務或購買藥品的行為。
統籌地區在規范參保人門診就醫行為的同時，應鼓勵參保人就近到基層定點協議醫藥機構就醫。
推行家庭醫生簽約制度的統籌地區，由參保人與所屬基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）的家庭醫生簽約建立醫療服務關系，家庭醫生為參保人進行約定診療，提出轉診建議并建立健康檔案，基層衛生機構匯總所轄區域內家庭醫生的簽約參保人信息，并及時上傳至醫保經辦機構備案。
第三節 門診慢特病
第四十三條 各統籌地區醫保部門應及時制定并對外公開本統籌區門診慢特病醫保政策，根據本統籌區醫保基金支付能力，合理設置病種數量、年度限額、復審期限、鑒定標準、復審標準、報銷政策，指導定點協議醫藥機構為參保人員提供規范門診慢特病服務。
第四十四條 門診慢特病的鑒定實行準入制度。各統籌地區可根據本地實際情況，優化鑒定流程，方便參保人員及時享受門診慢特病待遇。對于門診慢特病的鑒定、復審，各統籌地區可選擇以下兩種方式進行：
1.集中鑒定：醫保經辦機構建立醫療保障專家咨詢委員會鑒定專家庫，按照鑒定標準組織專家對參保人員報送的申請材料進行鑒定。經鑒定符合準入標準的，及時予以準入；經鑒定不符合準入標準的，應一次性詳細告知參保人員未通過原因或重新鑒定補充材料。
2.委托鑒定：參保人員持門診慢特病申請材料、本人有效醫療保障憑證到醫保經辦機構委托的定點協議醫藥機構進行鑒定，受委托的定點協議醫藥機構接收并對申請材料進行審核，審核不通過的，不予受理并告知不通過原因，審核通過的從系統調取參保人員基本信息進行登記，建立臺賬，予以認定，醫保經辦機構對鑒定情況進行有效監管。
第四十五條 醫保經辦機構及門診慢特病定點協議醫藥機構應及時將通過后的鑒定結果上傳至信息系統，原則上確保參保人員在鑒定通過后規定時間內享受門診慢特病待遇。
第四十六條 各統籌地區醫保部門應積極創造條件為參保人員提供門診慢特病結算便利，大力推行門診慢特病直接結算，暫時不能實現直接結算的，參保人員可持有效發票、費用清單、門診處方、病歷至醫保經辦機構按規定進行手工報銷。
第四十七條 各統籌地區醫保部門可合理設置門診慢特病手工報銷辦理流程，方便參保人員進行報銷。醫保經辦機構在收到符合條件的手工報銷材料后規定時間內，完成審核并撥付醫療費用。
第四十八條 對于高血壓、糖尿病等門診慢特病，各統籌地區可探索藥品長處方制。對于病情穩定且需要長期用藥的患者，經臨床醫生判斷后可一次開具不超過12周相關藥品處方，重復開藥不予報銷。
第四節 住院就醫
第四十九條 參保人員在定點協議醫療機構住院就醫時實行登記制度，需持本人有效醫療保障憑證、住院證等相關材料，于住院當日（特殊情況可在規定的時間內），在定點協議醫療機構辦理住院登記，定點協議醫療機構應將參保人員的住院登記信息實時上傳至醫保經辦機構備案。定點協議醫療機構與醫保經辦機構尚未實現聯網的，或因急診搶救在非定點協議醫療機構就醫的，參保人員需持有效醫療保障憑證、就醫憑證、住院證等相關材料，于規定的時間內向醫保經辦機構備案。
第五十條 參保人員辦理住院登記后，其醫療費用由醫保基金支付部分由定點協議醫療機構記賬，參保人員就醫結束后由定點協議醫療機構與醫保經辦機構進行結算。定點協議醫療機構與醫保經辦機構尚未實現聯網的，或因急診搶救在就醫地定點協議醫療機構就醫的，由參保人員將醫院收費票據、費用清單、出院記錄或疾病診斷書等相關材料報送至醫保經辦機構手工報銷。
第五章 醫療保險結算支付管理
第一節 直接結算