2019-11-19
國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)務(wù)院扶貧辦
關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)
醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生健康委、扶貧辦：
為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記在解決“兩不愁三保障”突出問(wèn)題座談會(huì)上的重要指示精神，根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于解決“兩不愁三保障”突出問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)開(kāi)發(fā)〔2019〕15號(hào)），現(xiàn)就確保完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)提出如下意見(jiàn):
一、強(qiáng)化醫(yī)療保障扶貧政治責(zé)任
2019年是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵之年，距離完成脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)只剩下不到兩年時(shí)間。習(xí)近平總書(shū)記在重慶召開(kāi)解決“兩不愁三保障”突出問(wèn)題座談會(huì)上指出，“兩不愁”基本解決、“三保障”還存在不少薄弱環(huán)節(jié)，要求務(wù)必一鼓作氣，頑強(qiáng)作戰(zhàn)，著力解決“兩不愁三保障”突出問(wèn)題，扎實(shí)做好今明兩年脫貧攻堅(jiān)工作。為落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神，國(guó)務(wù)院扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)解決“兩不愁三保障”突出問(wèn)題提出指導(dǎo)意見(jiàn)。各地要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障扶貧對(duì)打贏三大攻堅(jiān)戰(zhàn)、決勝全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的重要意義，深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神，按照國(guó)開(kāi)發(fā)〔2019〕15號(hào)文要求，切實(shí)履行主體責(zé)任、增強(qiáng)政治擔(dān)當(dāng)，盡銳出戰(zhàn)、狠抓實(shí)效，扎實(shí)完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)。
二、明確醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)
到2020年穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱“貧困人口”）“兩不愁三保障”是貧困人口脫貧的基本要求和核心指標(biāo)。其中，“基本醫(yī)療有保障”指貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度保障范圍，常見(jiàn)病、慢性病能夠在縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得及時(shí)診治，得了大病、重病基本生活有保障。各地要堅(jiān)持基本標(biāo)準(zhǔn)，將建立健全基本醫(yī)療保障制度，確保貧困人口全部納入三項(xiàng)制度保障范圍作為醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)。既不拔高標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)不切實(shí)際的過(guò)高承諾、過(guò)度保障問(wèn)題，也不降低標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)部分貧困人口看病沒(méi)有制度保障的情況；既要實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保、保證待遇落實(shí)到位，又要妥善治理過(guò)度保障、確保基金安全，同時(shí)還要做好醫(yī)保扶貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，確保目標(biāo)任務(wù)如期完成。
三、確保貧困人口應(yīng)保盡保
將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍是硬任務(wù)底線指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同扶貧部門(mén)摸實(shí)貧困人口底數(shù),做好身份標(biāo)識(shí)，建立專項(xiàng)臺(tái)賬，抓實(shí)抓好參保工作。要落實(shí)資助參保政策，堅(jiān)持按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)資助。要落實(shí)參保狀態(tài)核查責(zé)任，逐戶、逐人摸準(zhǔn)參保狀態(tài)，未參保的要逐一動(dòng)員、及時(shí)納入醫(yī)保，不符合條件的要逐一列明情況。要實(shí)時(shí)將扶貧系統(tǒng)內(nèi)核準(zhǔn)身份信息的新增貧困人口納入保障范圍，切實(shí)解決因人口流動(dòng)等原因?qū)е碌臄啾！⒙┍?wèn)題。要逐級(jí)上傳參保信息，并做好與同級(jí)扶貧部門(mén)信息比對(duì)、數(shù)據(jù)交換工作，確保人員身份、參保狀態(tài)等信息同步更新。
四、確保各項(xiàng)政策落實(shí)到位
在全面落實(shí)《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕18號(hào)）的基礎(chǔ)上，按照《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)三重制度綜合保障功能。全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，穩(wěn)定住院待遇預(yù)期，完善門(mén)診統(tǒng)籌；普惠性提高大病保險(xiǎn)保障水平，對(duì)貧困人口繼續(xù)執(zhí)行起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜政策，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫(yī)療救助資金繼續(xù)向深度貧困地區(qū)傾斜，進(jìn)一步提高醫(yī)療救助托底保障能力。持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，做好新版國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄落地工作，加快推進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)面，確保相關(guān)政策惠及貧困患者。在脫貧攻堅(jiān)成效考核中，嚴(yán)格按照相關(guān)政策規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)核查政策落實(shí)情況，切實(shí)防范過(guò)度保障和保障不到位問(wèn)題。
五、妥善治理過(guò)度保障
各地要堅(jiān)持醫(yī)療保障現(xiàn)行基本制度、基本政策和基本標(biāo)準(zhǔn)，理清存在的醫(yī)保扶貧過(guò)度保障問(wèn)題，分類(lèi)做好整改工作。實(shí)行個(gè)人零繳費(fèi)或零自付、突破基本醫(yī)保目錄范圍、脫離實(shí)際不可持續(xù)的，要及時(shí)糾正，立行立改；基本醫(yī)保向貧困人口實(shí)施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外疊床架屋、隨意擴(kuò)大受益范圍等靶點(diǎn)不聚焦的，要恢復(fù)三重保障制度各自功能定位，并于2020年底前平穩(wěn)過(guò)渡到現(xiàn)有三重制度框架內(nèi)，同步做好資金并轉(zhuǎn)、政策對(duì)接、管理銜接，保持政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要結(jié)合實(shí)際，研究脫貧不脫政策具體措施及脫貧攻堅(jiān)期結(jié)束后與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的醫(yī)保扶貧長(zhǎng)效機(jī)制。
六、確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行
各地要保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)貧困地區(qū)高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問(wèn)題的治理，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、盜刷、虛記、誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、過(guò)度醫(yī)療等欺詐騙保行為，提高醫(yī)保基金使用效益。結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理創(chuàng)新，落實(shí)異地就醫(yī)的就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。通過(guò)細(xì)化不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)費(fèi)用占比控制指標(biāo)等方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。同時(shí)，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生主動(dòng)落實(shí)慢病管理和控費(fèi)責(zé)任。通過(guò)完善分級(jí)診療出入院指征，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病種診療規(guī)范、臨床路徑和出院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的藥品和診療項(xiàng)目，合理控制費(fèi)用。
七、做好醫(yī)療保障扶貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)與民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、扶貧等部門(mén)溝通協(xié)作，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行、有序銜接，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理。要做好數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)分析、信息報(bào)送工作，做實(shí)常態(tài)調(diào)度分析，全面監(jiān)測(cè)醫(yī)保扶貧政策落實(shí)情況。通過(guò)做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)流程，加快推進(jìn)市內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算。要加強(qiáng)對(duì)脫貧攻堅(jiān)任務(wù)較重地區(qū)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)，防范區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)品（服務(wù)）價(jià)格過(guò)高或過(guò)低。
八、狠抓攻堅(jiān)責(zé)任分解落實(shí)
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要切實(shí)履行醫(yī)療保障扶貧主體責(zé)任，堅(jiān)持一把手負(fù)總責(zé)，咬定目標(biāo)、真抓實(shí)干，確保按時(shí)保質(zhì)完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)。要進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，切實(shí)防止形式主義和官僚主義。要結(jié)合漠視侵害群眾利益問(wèn)題專項(xiàng)整治工作及脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視、成效考核，扎實(shí)做好整改。要加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保政策、技術(shù)和能力培訓(xùn)項(xiàng)目重點(diǎn)向深度貧困地區(qū)和基層經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜。要加大醫(yī)保扶貧宣傳力度，解讀好政策、宣傳好典型、總結(jié)好經(jīng)驗(yàn)。各級(jí)財(cái)政部門(mén)要確保居民醫(yī)保、醫(yī)療救助等補(bǔ)助資金按時(shí)足額撥付到位，省級(jí)財(cái)政要加大對(duì)貧困地區(qū)的傾斜支持力度。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要落實(shí)好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)督管理責(zé)任。各級(jí)扶貧部門(mén)要加強(qiáng)貧困人口基礎(chǔ)信息動(dòng)態(tài)更新和數(shù)據(jù)共享，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門(mén)提供貧困人口信息、開(kāi)放查詢權(quán)限、更新貧困人口參保狀態(tài)。
各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要統(tǒng)籌做好本地區(qū)貧困人口醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)工作，2019年、2020年要在每年的12月10日前向國(guó)家醫(yī)療保障局書(shū)面報(bào)告本省（區(qū)、市）醫(yī)保扶貧重點(diǎn)工作完成情況。
國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部
國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)務(wù)院扶貧辦
2019年9月29日