2019-08-22
各市(含定州、辛集市)人民政府，各縣(市、區)人民政府，雄安新區管委會，省政府各部門:
現將《河北省醫療保障基金監管辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
河北省人民政府
2019年5月28日
河北省醫療保障基金監管辦法
第一章 總則
第一條 為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和有關法律、法規，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區域內醫療保障基金管理、使用的監管。
第三條 醫療保障基金監管遵循公開、公平、公正、預防與懲處相結合的原則。
第四條 縣級以上政府應加強對醫療保障基金監管工作的領導，建立健全醫療保障基金監督管理制度，督促有關部門依法履行監督職責，保障基金安全、有效運行。
第五條 縣級以上政府及其醫療保障行政部門應加強醫療保障基金監管執法隊伍建設，配備執法設施，提高執法能力。
醫療保障行政監管與醫療保障經辦應相對獨立。醫療保障基金監控稽核與醫療保障經辦的業務、財務、信息互為不相容崗位，其工作人員不得互相兼任。
第六條 縣級以上政府及其有關部門應暢通社會監督渠道，鼓勵和支持公民、法人和其他社會組織參與醫療保障基金監督。
第二章 監管職責
第七條 縣級以上政府應建立醫療保障基金監管工作聯席會議制度，明確工作職責，及時協調解決醫療保障基金監管工作中的重大問題，實現信息共享，開展聯合檢查，實行聯合懲戒。
醫療保障基金監管工作聯席會議成員單位由醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、稅務、民政、監獄管理、人力資源社會保障、扶貧、殘聯等部門和單位組成，成員單位間按照各自職責，協同做好醫療保障基金監管工作。
第八條 縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金監管及醫療保障領域信用管理工作。依法對醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）、定點醫藥機構和參保人員及醫療救助對象遵守醫療保障法律、法規的情況實施監管。
第九條 縣級以上公安機關對涉嫌詐騙犯罪案件核查給予專業力量支持，并提前介入檢查，及時提供戶籍注銷信息核查比對服務。
縣級以上財政部門依法審核醫療保障基金預決算、規范財政專戶核算，對單位、個人執行醫保基金財務會計制度執行情況進行監督檢查。
縣級以上衛生健康部門加強對醫療機構的監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，對醫療機構相關責任人員依法依規給予行政處罰。
省市場監管部門負責加強藥品流通監管，組織整頓和規范藥品市場秩序；市、縣市場監管部門加強對零售藥店的監督管理，檢查藥品進貨渠道。
稅務部門依法對繳納醫療保險費情況進行監督檢查。
縣級以上民政、人力資源社會保障、扶貧、政務服務、監獄管理等部門以及殘疾人聯合會、人民銀行分支機構、銀行保險監督管理機構按照各自職責，依法協同做好醫療保障基金監管相關工作。
第十條 審計部門按照職責，對醫療保障基金的管理、使用等實施監督。
第十一條 經辦機構應與定點醫藥機構簽訂《河北省醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》或《河北省醫療保障定點零售藥店服務協議》（以下統稱服務協議），規范醫療服務行為。
服務協議應包括服務范圍、服務標準、醫療費用結算、藥品耗材談判價格、醫療服務監管、信息系統管理、違約處理等內容。
經辦機構應針對不同類型、不同性質定點醫藥機構，細化服務協議條款，增強協議管理的針對性和有效性。
對因違反服務協議被解除服務的定點醫藥機構，3年內經辦機構不得與其簽訂服務協議。
第十二條 縣級以上醫療保障行政部門可以聘請第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金情況進行調查，對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付醫療保障待遇、簽訂服務協議等情況協助調查，調查結果作為醫療保障行政部門監管的參考依據。
第三章 預防與內控
第十三條 縣級以上政府應建立健全醫療保障基金安全責任制、風險預警機制、應對預案及要情報告制度，加強對本級政府有關部門和下級政府醫療保障基金安全工作的監督管理，保障基金安全。
第十四條 統籌地區醫療保障行政部門應積極推進醫療保障待遇清單管理及醫保支付制度改革，統籌推進個人賬戶管理，各項政策的出臺要精準進行數據測算分析和風險評估，從制度層面優化基金監管，引導定點醫藥機構主動規范醫療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。
第十五條 縣級以上醫療保障、財政、稅務部門依法確定醫療保險費收入預算目標。根據經濟社會發展水平，醫療保障行政部門會同財政部門對基本醫療保險的繳費標準和政府補助標準作相應調整，制定調整方案，報統籌地區政府批準后執行。
第十六條 經辦機構按照統籌地區基本醫療保險統籌基金當期收支情況和累計結余可支付月數設定風險預警級別，科學研判基金收支和保障能力趨勢，制定化解預案和應對具體措施。
經辦機構對醫療費用偏離預算指標或者預付指標較大的定點醫藥機構應及時開展稽核，并提出應對具體措施。
第十七條 醫療保障基金嚴格按照規定編制預算。
醫療保險基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行收支兩條線、納入財政專戶管理，并按照相關制度分別建賬、分別核算、分別計息、專款專用。
醫療救助資金應按照專款專用、收支平衡的原則進行管理和使用。
第十八條 醫療保障基金結余除預留一定的支付費用外，應在保證安全的前提下，按照國務院相關規定實現保值增值。
第十九條 醫療保障基金當年入不敷出時，按以下次序支付：
（一）動用歷年滾存結余中的存款；
（二）建立基金調劑金的統籌地區由上級調劑安排，提取風險基金的統籌地區按程序申請動用風險基金；
（三）同級政府給予補貼；
（四）統籌地區醫療保障行政部門應對加強基金支出管理和控制醫療費用不合理增長等方面制定應對防范具體措施。按照國務院有關規定，根據經濟社會發展水平和醫療保障基金支付能力，統籌地區醫療保障行政部門會同財政部門對繳費和基本醫療保障待遇支付政策作相應調整，制定調整方案，報統籌地區政府批準后執行。
第二十條 統籌地區醫療保障行政部門應根據全省統一的協議管理規定，制定定點醫藥機構考核管理辦法，將定點醫藥機構違規金額、違規次數、違規性質等項目納入年度考核，建立科學評價考核標準，健全定點醫藥機構退出機制。
第二十一條 經辦機構應加強內部控制管理，建立健全業務、財務、信息、安全和風險管理制度以及崗位責任制，完善醫療保障預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環節的操作規程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。
第二十二條 經辦機構應建立定期對賬制度，實現業務與財務，以及與財政、稅務、銀行、定點醫藥機構的定期對賬，保證醫療保障基金相關各方數據一致。
第二十三條 經辦機構應加強協議管理，每年至少開展2次對定點醫藥機構履行協議情況的實地檢查稽核。嚴格醫療費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，逐步通過智能監控實現醫療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。
第二十四條 經辦機構應提升智能監控信息系統的應用質量和效率，將定點醫藥機構及其工作人員的醫療服務信息、參保人員及醫療救助對象的就醫、購藥信息納入實時監控范圍。不斷根據欺詐騙保行為特點變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫。探索推廣“互聯網+”視頻監控，探索推進在部分定點醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控，更好收集和鎖定違法違規證據，實現動態監管。
第二十五條 省醫療保障行政部門根據國家統一要求加強全省醫療保障信息化建設，實現對醫療保障大數據的歸集、分析、研判。構建醫保智能監管和宏觀決策支持信息化支撐體系，逐步實現基金監管、內部控制、基金運行監測、宏觀決策等功能，實現與相關部門的數據共享，增強醫療保障基金使用安全性、規范性和有效性。
第四章 監督檢查
第二十六條 縣級以上醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、審計等部門，按照各自職責，依法對經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及醫療救助對象等涉及醫療保障基金管理使用情況實施監督檢查。
監督檢查可以采取現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合等方式進行。對醫療保障基金實施監督檢查時有權對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料依法予以封存。
市級以上醫療保障行政部門根據工作需要組織開展行政區域內飛行檢查，縣級以上醫療保障行政部門組織醫療保障基金監管工作聯席會議成員單位開展聯合檢查。
第二十七條 對經辦機構下列履行職責情況進行監管：
（一）健全基金安全運行管理機制和內部控制制度；
（二）建立與定點醫藥機構談判協商機制，依法簽訂并履行服務協議；
（三）依照服務協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽核；
（四）按規定及時支付醫療保障待遇；
（五）應依法履行的其他職責。
第二十八條 對定點醫藥機構及其工作人員下列騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為進行監管：
（一）定點醫療機構通過偽造、變造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的；
（二）掛名住院的；
（三）定點醫療機構不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員及醫療救助對象提供其他不必要的醫療服務的；
（四）定點醫療機構允許使用醫療保障基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員及醫療救助對象按規定應自費的醫療費用；
（五）定點醫藥機構串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫療保障基金的；
（六）定點醫藥機構允許使用醫療保障憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品的；
（七）定點醫藥機構將信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用的；
（八）定點醫藥機構違反價格政策規定收取需要醫療保障基金支付的醫療費用的；
（九）其他騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為。
第二十九條 對參保人員及醫療救助對象下列騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為進行監管：
（一）冒用他人醫療保障憑證就醫，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取醫療保障基金；
（二）將本人的醫療保障憑證出借給他人就醫或者出借給醫藥機構；
（三）利用醫療保障憑證倒買倒賣藥品耗材，非法牟利；
（四）其他騙取醫療保障基金支出或者造成基金損失的行為。
第三十條 縣級以上醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、財政、審計等部門在監督檢查中發現醫療保障基金管理、使用過程中存在問題的，應提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關部門提出處理建議。檢查對象應按照要求整改并將整改情況報送作出處理決定的部門。醫療保障基金檢查結果應定期向社會公布。
監督檢查中發現行為人涉嫌犯罪的應依法移送監察機關或者公安機關查處。
第三十一條 縣級以上醫療保障行政部門對發現侵占挪用騙取醫療保障基金數額50萬元以上、或醫療保障部門工作人員參與欺詐騙取醫療保障基金行為等重大案情，應立即向上級醫療保障行政部門報告，案件查處進展情況要及時報告。結案或移交公安機關后5個工作日內報送結案報告。
第三十二條 經辦機構發現定點醫藥機構及其工作人員違反醫療保障法律、法規的，應依照協議管理辦法給予暫停醫保服務、解除服務協議等處理；同時，在發現之日起5個工作日內將線索和證據移交同級醫療保障行政部門。
第三十三條 醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員不得將依法取得的資料或調查的情況用于依法進行基金監管以外的任何其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。
第三十四條 縣級以上醫療保障行政部門應建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。經查證屬實的，按相關規定對舉報人予以獎勵。
公民、法人和其他社會組織有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
第三十五條 縣級以上醫療保障行政部門根據國家規定，建立醫療保障基金失信聯合懲戒機制，對納入醫療保障失信名單的單位和個人信息及時推送全國信用信息共享平臺（河北），并在信用中國（河北）網站向社會公示。
經辦機構根據國家規定，建立全省定點醫藥機構違約處理信息庫，并及時推送相關信息。
第五章 責任追究
第三十六條 縣級以上有關部門及其工作人員有下列行為之一的，由本級政府或上級有關行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）醫療保障、財政、稅務、審計等部門未履行《中華人民共和國社會保險法》和本辦法規定的法定監督職責的；對醫療保障基金重大違法違規情況隱瞞不報或謊報的；未及時發現醫療保障基金運行的重大風險或對醫療保障基金安全存在的重大風險未及時采取措施的；
（二）衛生健康部門未履行對定點醫療機構及其工作人員的醫療服務行為監督職責造成基金損失的；未對涉及醫療保障基金違法違規行為的醫療機構及其工作人員給予相應行政處罰的；
（三）市場監管部門對藥品流通及零售藥店監管不力造成基金損失的；未對涉及醫療保障基金違法違規行為的零售藥店及其工作人員按規定給予相應行政處罰的；
（四）公安機關未按照規定對以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保障基金支出的單位和個人進行受理、核查、立案的；對涉嫌詐騙醫療保障基金案件查辦不力的；
（五）民政、人力資源社會保障、扶貧、監獄管理等部門未履行聯席會議制度相關職責，實現數據共享的；
（六）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。
第三十七條 經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保障行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未建立或執行內部控制制度的；
（二）違法違規審核、支付醫療保障待遇的；
（三）未按服務協議約定履行義務的；
（四）丟失或篡改醫療保障數據、個人權益記錄、醫療費用結算信息的；
（五）違法違規設置或者擅自更改醫療保障信息系統控制參數的；
（六）未依照協議規定對定點醫藥機構進行稽核的；
（七）故意隱瞞定點醫藥機構及其工作人員違法違規違約問題的；
（八）騙取或協助他人騙取醫療保障基金支出的；
（九）對同一定點醫藥機構未執行其他經辦機構作出的解除服務協議處理決定的；
（十）其他違反醫療保障法律、法規的行為。
第三十八條 對違反本辦法第二十八條、第二十九條規定的定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及救助對象，由有關部門依照《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》等有關法律、法規的規定進行處理。其中，公立定點醫療機構違反本辦法第二十八條規定的，由其行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員進行問責。
第三十九條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章 附則
第四十條 本辦法所稱醫療保障基金，是指職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險等按照國家規定籌集并應納入社會保障基金財政專戶管理的專項基金及醫療救助資金。
本辦法所稱定點醫藥機構，是指定點醫療機構和定點零售藥店。
第四十一條 大病保險、長期護理保險、公務員醫療補助、企事業補充醫療保險、離休人員統籌醫療費等資金監管參照本辦法執行。
第四十二條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。