2019-12-19
為加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，山東省醫(yī)保局日前印發(fā)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》，填補對違反醫(yī)療保障基金使用的處理政策空白。
《辦法》明確，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴重程度，分別或同時給予警示約談、限期整改、拒付費用、暫停結(jié)算、追回基金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理，可同時暫停醫(yī)保醫(yī)師服務資格、暫停科室結(jié)算等。
具有以下情形之一且情節(jié)嚴重的，可解除服務協(xié)議：以虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的；通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或其他機構(gòu)提供醫(yī)保基金費用結(jié)算的；協(xié)議履行期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》《營業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
對被解除協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不得與其簽訂服務協(xié)議。
醫(yī)療保障行政部門對騙取醫(yī)保基金支出的單位和個人，原則上根據(jù)欺詐騙取金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：金額在5000元以下的，處騙取數(shù)額2倍以上3倍以下罰款；金額在5000元（含）以上10000元以下的，處騙取數(shù)額3倍以上4倍以下罰款；金額在10000元（含）以上20000元以下的，處騙取數(shù)額4倍以上5倍以下罰款；金額在20000元（含）以上的，處騙取數(shù)額5倍罰款。欺詐騙取醫(yī)療救助資金的，按照《社會救助暫行辦法》規(guī)定，處以1倍以上3倍以下罰款。